Makalah Sistem Pendokumentasian Asuhan Keperawatan di Rumah Sakit

Sistem Pendokumentasian Asuhan Keperawatan di Rumah Sakit
Dian Pancaningrum, S.Kep, Ns

Abstrak

Tuntutan masyarakat untuk mendapatkan pelayanan keperawatan yang profesional merupakan agenda terpenting pelayanan kesehatan. Untuk mewujudkan pelayanan yang optimal, dibutuhkan tenaga perawat yang profesional. Profesionalisme perawat dalam bekerja dapat dilihat dari asuhan keperawatan yang diberikan kepada klien yang dirawatnya. Perawat perlu mendokumentasikan segala bentuk asuhan keperawatan yang diberikan melalui pencatatan atau pendokumentasian. Hal ini dilakukan sebagai bentuk tanggung jawab dan tanggung gugat perawat terhadap klien yang dirawatnya. Di negara maju, sistem pendokumentasian asuhan keperawatan dibuat seiring dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan tekhnologi serta dilakukan secara profesional. Namun di beberapa negara berkembang, seperti rumah sakit di Indonesia hanya beberapa gelintir rumah sakit saja yang telah memiliki sistem informasi rumah sakit. Pendokumentasian asuhan keperawatan banyak dilakukan secara manual, membutuhkan banyak waktu, ketelitian dan ketelatenan. Untuk membangun sistem informasi berbasis tekhnologi komputer, rumah sakit harus mengeluarkan dana yang tidak sedikit. Selain dana, dibutuhkan pula sumber daya manusia yang profesional untuk mengoperasikan sistem tersebut. Tulisan ini bersifat deskriptif dengan menggunakan pendekatan studi literatur terhadap perkembangan tekhnologi di bidang keperawatan.

Abstrac

Demands of society to get a professional nursing service is the most important agenda of the health service. To achieve optimum service, it takes a professional nurse. Professionalism of nurses in the work can be seen from the nursing care given to treating clients. Nurses need to document all forms of nursing care provided by recording or documenting. This is done as a form of responsibility and accountability to clients that treating nurses. In developed countries, nursing documentation system created along with the development of science and technology and be professional. But in some developing countries, such as hospitals in Indonesia only a few hospitals that already have a nursing information system based on computer technology. Documentation of nursing care a lot done manually, which requires a lot of time, thoroughness and diligence. To build a system of computer-based information technology, hospitals have to spend the funds that are not small. In addition to funding, need for good human resources professional to operate the system. This paper is a descriptive study of literature by using the approach to technological development in the field of nursing.
Keyword: documentation, nursing, and hospital

A. Latar Belakang
Rumah sakit merupakan suatu organisasi yang dibentuk akibat tuntutan masyarakat yang mulai menyadari pentingnya hidup sehat. Perawat sebagai sumber daya manusia terbesar yang terdapat di pelayanan kesehatan, dalam hal ini rumah dituntut untuk memberikan pelayanan yang optimal. Tuntutan tersebut bertambah berat diikuti dengan perkembangan ilmu dan tekhnologi yang melesat dengan pesatnya. Di era globalisasi, perawat dihadapkan pada tantangan pasar bebas dimana kompetensi dan profesionalisme sangat dibutuhkan untuk tetap bertahan dalam dunia pelayanan kesehatan.

Pelayanan keperawatan di rumah sakit merupakan bentuk pelayanan kesehatan berkaitan dengan mutu, dimana faktor manusia merupakan faktor yang menentukan (Wijono, 2000). Selain itu pelayanan di rumah sakit juga berorientasi pelayanan kepada pasien berdasarkan standar kualitas untuk memenuhi kebutuhan dan keinginan pasien, sehingga pasien dapat memperoleh kepuasan yang akhirnya dapat meningkatkan mutu pelayanan keperawatan (Adikoesoemo, 2003). Pelayanan keperawatan yang bermutu, memenuhi karakteristik proses keperawatan yaitu sistem terbuka dan fleksibel terhadap kebutuhan pasien serta dinamis, mutu asuhan keperawatan dapat tergambar antara lain pada dokumentasi proses keperawatan (Gillies, 1996).

Dokumentasi proses asuhan keperawatan merupakan tampilan perilaku atau kinerja perawat pelaksana dalam memberikan proses asuhan keperawatan kepada pasien selama pasien dirawat di rumah sakit. Dokumentasi proses asuhan keperawatan yang baik dan berkualitas haruslah akurat, lengkap dan sesuai standar. Apabila kegiatan keperawatan tidak didokumentasikan dengan akurat dan lengkap maka sulit untuk membuktikan bahwa tindakan keperawatan telah dilakukan dengan benar (Hidayat, 2004). Pendokumentasian proses asuhan keperawatan merupakan suatu proses yang harus dilaksanakan oleh perawat pelaksana sebagai bagian dari standar kerja yang telah ditetapkan (Nursalam, 2007).

Pencatatan asuhan keperawatan merupakan suatu komponen penting dari infrastruktur tekhnologi informasi di rumah sakit khususnya keperawatan. Infrastruktur tersebut terdiri dari catatan elektronik medis, yang membuat digital penyimpanan data pasien diantara berbagai pemangku kepentingan yang terlibat dalam pemberian perawatan kesehatan. (Michael F Furukawa, 2010)

Studi literatur tentang pendokumentasian proses asuhan keperawatan, saat ini sistem pendokumentasian masih banyak dilakukan secara manual. Apabila terjadi kasus hukum, tulisan tangan sangat sulit dipertanggungjawabkan. Selain itu pendokumentasian asuhan keperawatan secara manual membutuhkan waktu yang lama dan sangat tidak efektif. Sebuah survei 2008 oleh perguruan tinggi di Amerika menemukan bahwa satu juta jam per minggu dihabiskan oleh perawat di formulir-mengisi, dan hampir 90 persen mengatakan dokumen telah meningkat selama lima tahun sebelumnya. (Erin Dean, 2010).

Berdasarkan hal tersebut dibutuhkan analisa lebih lanjut bagaimana pelaksanaan pendokumentasian proses asuhan keperawatan yang dapat dilaksanakan oleh perawat dapat memenuhi tuntutan masyarakat terhadap pelayanan keperawatan yang profesional.

B. Kajian literatur
Dokumentasi proses asuhan keperawatan merupakan tampilan perilaku atau kinerja perawat pelaksanan dalam memberikan proses asuhan keperawatan kepada pasien selama pasien dirawat di rumah sakit. Kualitas pendokumentasian keperawatan dapat dilihat dari kelengkapan dan keakuratan menuliskan proses asuhan keperawatan yang diberikan kepada pasien, yang meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, rencana tindakan dan evaluasi (Nursalam,2007).

Gillies (1996) menyatakan bahwa perawat memiliki tanggung jawab profesional terhadap segala tindakannya. Dokumentasi proses asuhan keperawatan berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan. Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi keperawatan, dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi proses asuhan keperawatan diperlukan, dimana dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan (Hidayat, 2004).

Selain itu, dokumentasi keperawatan dapat meningkatkan kualitas keperawatan serta membantu perawat dalam memberikan perawatan secara optimal dan berkelanjutan dengan cara memandu perawat untuk dapat menulis dokumentasi dengan benar (Gregory et al, 2008).

Sebelumnya telah ada penggunaan tekhnologi informasi yang disiapkan bagi mahasiswa perawat untuk menyimpan data dengan menggunakan perangkat mobile. Perangkat ini digunakan untuk menilai fisik pasien, kemudian mentransfer penilaian tersebut pada aplikasi desktop. Dibuatnya versi 1.0 sistem, dapat digunakan untuk menyajikan gambar atau sketsa seorang pria telentang dalam lingkaran. Pemilihan menu memungkinkan pengguna untuk memilih sistem fisiologis yang relevan dengan bagian-tubuh yang dipilih. Pengguna ini kemudian dimaksudkan untuk menggunakan sistem Palm “Sync-Manager” untuk mentransfer data fisik penilaian-set ke desktop, untuk dilihat dan secara opsional diedit menggunakan versi desktop Nursing Information System. Sebuah “saluran” custom-dikembangkan mengelola transfer ini, dengan cara file-format-spesifik NIS. (Larry LeFever, 2003).

1. Dokumentasi Keperawatan dengan Kode (Coded Nursing Documentation/CND) Adalah dokumentasi menggunakan sistem komputer dimana catatan keperawatan yang terlihat hanya kode saja. Kode sendiri berdasarkan standar asuhan keperawatan yang telah dirumuskan. Virginia, dkk (2008) pengembangan dokumentasi yang dilakukan berupa dokumentasi keperawatan dengan sistem pengkodean. Pengkodean dilakukan dengan memasukkan data pasien ke komputer, pada akhirnya akan terlihat data dokumentasi hanya berupa kode secara lengkap menguraikan mulai dari penyakit hingga evaluasi yang akan dicapai oleh pasien tersebut. Sistem pengkodean ini, tidak menuntut perawat untuk melakukan aktivitas menulis lebih banyak.
2. Clinical Care Clasification (CCC) Adalah sebuah standar terminologi keperawatan yang terdiri dari atom (data) konsep, masing-masing mempunyai kode yang unik dan definisi, sehingga memungkinkan untuk kode dokumentasi keperawatan serta proses rencana perawatan elektronik. ModelSistem CCC menggambarkan dokumentasi perawatan pasien oleh perawat dan semua penyedia layanan kesehatan dalam pengaturan perawatan kesehatan sebagai interaktif, saling berkaitan, dan proses umpan balik yang terus-menerus. Model Sistem CCC (gambar 2.1) mengilustrasikan hubungan antara CCC of Nursing diagnosis dan hasil dan CCC Keperawatan dan Intervensi.

Clinical Care Clasification (CCC) Sistem akan menyediakan kerangka kerja standar untuk mengklasifikasi nursing diagnosis, nursing interventions, dan hasil keperawatan untuk kode dokumentasi keperawatan.

Komponen meliputi: 1) Aktivitas, 2) Usus/lambung, 3) Jantung, 4) kognitif, 5) Koping, 6) Volume cairan, 7) Kesehatan Perilaku, 8) Siklus kehidupan, 9) Obat-obatan, 10) Metabolik, 11) Gizi, 12)Keseimbangan psikis, 13) Pernafasan, 14) Peranan hubungan, 15) Keselamatan, 16) Perawatan Diri, 17) Konsep Diri, 18) Sensorik, 19) Kulit Integritas, 20) Perfusi Jaringan, dan 21) Fungsi Eliminasi.

Dari 21 Komponen kode Perawatan ini diklasifikasikan dari enam langkah Proses Keperawatan (Gambar 2.3): Assessment (Care Component), diagnosis (diagnosa keperawatan), hasil identifikasi (hasil/tujuan diharapkan), perencanaan (intervensi keperawatan), pelaksanaan (tipe aksi intervensi), dan evaluasi (hasil aktual).
a. Diagnosa Keperawatan terdiri 182 diagnosa keperawatan yang diambil dari 21 komponen.

b. Intervensi:
Intervensi Keperawatan terdiri dari 792 Tindakan (198 Intervensi dengan 4 Aksi Qualifiers):

1. Menilai: Mengumpulkan dan menganalisis data tentang status kesehatan
2. Lakukan: Menyediakan tindakan terapeutik
3. Ajarkan: Memberikan informasi, pengetahuan dan / atau keterampilan
4. Kelola: Mengkoordinasikan, Administrasi, mengkolaborasikan dan/atau merujuk.

c. Hasil
Terdiri dari 546 konsep hasil keperawatan. Tiga kualifikasi tidak hanya digunakan untuk memprediksi tujuan perawatan, tetapi juga untuk mengevaluasi apakah hasil sebenarnya telah mencapai atau tidak memenuhi tujuan perawatan.

3. Proses pengembangan Dokumentasi Keperawatan dengan Kode
Dokumentasi keperawatan dengan kode menggunakan sistem terminologi keperawatan yang meliputi perencanaan, analisis, desain, pengembangan, implementasi dan evaluasi . Berbagai hal yang perlu disediakan:

a. Alat
Perlengkapan yang disiapkan adalah Sistem Informasi Kesehatan Elektronik, Electronic Health Record, Electronic Medical Record, Electronic Patient Record, Sistem Informasi klinis, Order Entry Provider Computerized System.

b. SDM
Perawat, Providers, Consulting Providers, Allied Health Professionals

Tahapan yang perlu dilaksanakan dalam aplikasi dokumentasi :

3.1 Perencanaan
Inti dari perencanaan adalah bagaimana produk akhir akan terlihat dan bagaimana Kode Dokumentasi Keperawatan (CND) akan disajikan dan digunakan, kegiatannya meliputi :

3.1.1) Menentukan ruang lingkup dan desain
3.1.2) Memperoleh dukungan administrasi
3.1.3) Identifikasi format untuk CND menggunakan beberapa pendekatan yang mungkin yaitu standar, individual dan interaktif.

3.2 Analisis
Analisis terhadap proses dokumentasi keperawatan yang ada dan menentukan perubahan dan konfigurasi meliputi :

3.2.1) Analisis dokumentasi keperawatan yang ada
3.2.2) Lacak alur kerja perawat dalam perawatan
3.2.3) Tentukan apa yang konten perlu dikumpulkan
3.2.4) Tentukan apa yang laporan yang diperlukan

3.3 Desain
Informasi yang dianalisa digunakan untuk merancang prototipe yang berfokus pada mengkonfigurasi aplikasi CND.

3.3.1) Desain model mengikuti enam langkah dari proses keperawatan
3.3.2) Tentukan spesifikasi dan lingkup fungsional
3.3.3) Tentukan tingkat kekhususan

3.4 Pelaksanaan
Fase ini menunjukkan CND sebagai aplikasi catatan elektronik juga sebaiknya:
3.4.1) Menyediakan teknisi, profesional dan dukungan pelatihan
3.4.2) Menetapkan pemeliharaan dan memperbarui prosedur.

3.5 Evaluasi
Evaluasi dan fase terakhir adalah CND dianalisis untuk memastikan bahwa CND memuat enam set kode (Gambar 2.3) yang berfungsi seperti yang direncanakan dan dikonfigurasi. Tahap evaluasi terdiri dari:

3.5.1) Ujilah kegunaan aplikasi
3.5.2) Ujilah keumuman laporan
3.5.3) Ujilah kembali penggunaan dan aplikasi penelitian
3.5.4) Ujilah kepuasan pengguna

C. Kesimpulan dan Saran
Sistem informasi manajemen memiliki banyak manfaat, khususnya pada area pelayanan kesehatan yaitu rumah sakit. Hanya beberapa rumah sakit di Indonesia yang memanfaatkan sistem ini, hal ini disebabkan untuk membangun sistem tersebut dibutuhkan dana yang tidak sedikit serta sumber daya manusia keperawatan yang kompeten dalam memanfaatkan sistem informasi tersebut.

Banyak waktu dan pekerjaan perawat yang dapat diefisiensi dengan sistem pendokumentasian asuhan keperawatan berbasis komputer. Namun demikian tidaklah mudah untuk dapat menerapkan sistem informasi manajemen di rumah sakit khususnya rumah sakit milik pemerintah karena terkait dengan kebijakan, struktur organisasi rumah sakit dan alokasi dana yang tersedia. Keadaan tersebut dapat menghambat pengembangan sistem informasi manajemen keperawatan di rumah sakit, terlebih bila pengambil kebijakan menganggap hal ini sebagai sesuatu yang tidak penting tersedia di rumah sakit.

Kedepan, institusi pendidikan tenaga kesehatan khususnya keperawatan sebagai institusi yang melahirkan para perawat profesional perlu merenungi dan berpikir kembali dengan kemajuan ilmu dan tekhnologi komputerisasi. Perlunya memasukaan mata kuliah institusional tentang IT atau pengenalan terhadap teknologi komputer, agar lulusan dapat memanfaatkan dan mengaplikasikannya pada saat mereka bekerja di unit pelayanan kesehatan khususnya rumah sakit.

DAFTAR PUSTAKA

1. Adikoesoemo (2003). Manajemen Rumah Sakit, Jakarta: Pustaka Sinar Harapan.
2. Erin Dean (2010). Nursing Standard. Australian Nursing Journal. Edition 6.Vol 25
3. Elizabeth A Carlson (2010). Information Systems for Healthcare Management.
4. Orthopaedic Journal of Nursing.
5. Gillies, Dee Ann.(1996). Manajemen Keperawatan Suatu Pendekatan Sistem. Edisi 2, alih bahasa oleh Sukmana dkk, untuk kalangan terbatas.
6. Gregory,et al (2008). Documentation in Practice. Journal of Nursing Management. Edition 4.Volume 17.
7. Hidayat (2004). Pengantar Konsep Dasar Keperawatan, Jakarta: Salemba.
8. Larry LeFever (2003). Reengineering a Mobile Nursing Information System. http://proquest.umi.com/pqdweb?RQT=511&sid=1&restriction=4&TS=1288863445
9. Michael F Furukawa, et al (2010). Eletronic Medical Record and Cost Efficiency in Hospital Medical Surgical Unit.. Inquiry Excellus Health Plan.Volume 47
10. Nursalam,(2008). Manajemen Keperawatan: Aplikasi Dalam Praktik Keperawatan Profesional. Jakarta. Salemba Medika.
11. 1Ratna S. (2006). Model Praktek Keperawatan Profesional di Rumah Sakit panduan